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杭州医保如何报销?异地就医能否报销?报销条件与流程又是如何?

来源:余杭人才招聘网 时间:2021-05-21 作者:余杭人才招聘 浏览量:

杭州医保

杭州基本医疗保险覆盖已经接近100%,但是绝大部分人还不清楚医保是如何结算的。使用医保在当地就诊的医疗费用,如果是符合医保报销的部分,基本已经实现当场结算,也就是说,医院已经计算、扣除好报销部分,结算时只需支付个人承担的费用。不过还有异地就医等其他零星报销情况,这部分医保费用要怎么进行报销呢?还有今年《杭州市基本医疗保障办法》具体有哪些完善与补充呢?


No.1

杭州医保结算方式


通过三张表格,我们来了解杭州医保的结算方式(仅住院结算方式)。

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通过上表,我们可以发现起付线也就不到一千块钱,平均报销比例都在80%以上了,医保真是太好了!

但是,需要注意的是只有符合医保开支范围的住院医疗费,也就是在定点医药机构发生的国家和省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,省基本医疗保险医疗服务项目、大病保险特殊药品目录内的住院医疗费用,才能按照上表进行结算。需患者还需承担自费、自理、自负(付)费用。



No.2

什么是自费、自理、自付?


自费费用是指不符合医保开支范围的医疗费用;

自理费用是指符合医保开支范围,但在按医保规定结算之前,须先由参保人员承担一定比例的医疗费用;

自付(自负)费用是指符合医保开支范围,按规定应由个人按比例承担的医疗费用(含起付标准)

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No.3

杭州医保报销流程


(一)申领报销条件

1、本地户口新参保六个月后享受,外地户口参保次月享受。

2、需备案条件:

(1)长期住外备案:参保人员长住外地3个月以上;个体工商户及其雇工、18周岁(含)以下少儿医保的参保人员限杭州市区户籍。

(2)急诊备案:因疾病在市区非定点医疗机构急诊住院,应在急诊入院后的3日内(遇节假日顺延)办理;临时外出期间在外地急诊住院的,应在急诊入院后的15日内(遇节假日顺延)办理。


3、基本医疗保险住院医疗费零星报销条件:

(1)经市或区医保经办机构登记备案的急诊住院医疗费;

(2)经市医保经办机构登记备案的转外就医治疗发生的住院医疗费;

(3)改变结算方式期间发生的符合报销规定的住院医疗费;

(4)机关事业单位长住外地人员发生的医疗费;

(5)其他按规定可报销的住院医疗费。


4、基本医疗保险门(急)诊、长住外地人员医疗费零星报销条件:

(1)因急症发生的普通门诊医疗费;

(2)临时外出期间因临时性疾病发生的普通门诊医疗费;

(3)因信息系统故障导致在定点医疗机构无法按医保结算发生的普通门诊医疗费;

(4)经市医保经办机构登记备案的转外就医治疗发生的普通门诊医疗费;

(5)改变结算方式期间发生的符合报销规定的普通门诊医疗费;

(6)机关事业单位长住外地人员发生的医疗费;

(7)其他按规定可报销的普通门诊医疗费。

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(二)申领报销时限

1、时限:

(1)报销次年一月底;

(2)长期住外备案:长住外地3个月以上;

(3)急诊备案:市内非定点机构,入院3日内;外地急诊,入院15日内。

2、周期:报销50个工作日;备案15个工作日。


(三)所需材料

1、基本医疗保险住院、门(急)诊医疗费零星报销:

(1)《医疗费用申报单》(单位参保的须加盖单位公章,社区化管理的退休人员除外);

(2)身份证(或社会保障卡)、个人银行卡、就诊病历、医疗费收据原件、费用汇总明细单(包括治疗、检查费用明细,西药及中成药单价和数量,中草药处方等)、出院小结及其他审核所需的相关资料;

(3)外伤病人需提供由相关部门盖章核实的外伤经过证明;

(4)外出就诊的需提供当地医保定点医疗机构等级证明。


2、长住外地人员医疗费报销:

(1)普通门诊:《医疗费用申报单》;身份证(或社会保障卡)、就诊病历、医疗费收据原件、医疗机构等级证明及其他审核所需的相关资料。

(2)住院或规定病种门诊:《医疗费用申报单》(单位参保的需加盖单位公章);身份证(或社会保障卡)、就诊病历、医疗费收据原件、费用明细清单(包括治疗、检查费用明细,西药及中成药单价和数量,中草药处方等)、出院小结、医疗机构等级证明及其他审核所需的相关资料。

(3)外伤病人需提供由相关部门盖章核实的外伤经过证明。


3.长住外地备案资料:

(1)《杭州市医疗保险(撤销)长住外地人员登记表》(单位在职职工须加盖单位公章),身份证(或社会保障卡)、证历本;

(2)用人单位办理5人以上在职职工长住外地登记或撤销长住外地登记手续时,可选择电脑导盘,由市医保经办机构提供具体格式;

(3)委托办理的,还需代理人身份证。


4、急诊入院备案资料:

(1)《杭州市医疗保险急诊登记表》、身份证(或社会保障卡)、急诊住院证明;

(2)委托办理的,还需代理人身份证。


(四)办理流程

到指点地点办理即可。

1、基本医疗保险住院医疗费零星报销:杭州市上城区中河中路248号(邮编310003)

2、基本医疗保险门(急)诊医疗费零星报销:杭州市上城区中河中路248号(邮编310003)

3、长住外地人员医疗费报销:杭州市西湖大道149号万科金色城品二楼,杭州市医疗保险事务受理中心

4.长住外地备案:杭州市上城区中河中路248号(邮编310003)

5、急诊入院备案资料:杭州市上城区中河中路248号(邮编310003)



No.4

杭州医保新《办法》


《杭州市基本医疗保障办法》(以下简称《办法》)自2018年1月1日起施行以来总体运行平稳,制度体系较为合理,保障水平位居全国前列,服务管理优质便民。但与国家和省深化医保制度改革的要求,特别是与《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求相比,仍有需要进一步完善的地方;原有政策实施中的问题也需要予以解决。

因此,在充分调研、广泛研讨的基础上,今年对原《办法》进行了修订,完善了制度体系,统一了全市政策,缩小了区域、城乡差距,降低了企业负担。

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职工医保与广大百姓息息相关。根据新《办法》,职工参保单位的缴费比例调整为9.9%,其中生育保险缴费比例为0.4%;灵活就业人员职工医保缴费比例降低为9.5%

市医疗保障局相关负责人表示,以市区为例,职工医保参保单位和灵活就业人员缴费比例,分别调低了1.8和1个百分点。预计每年将为全市参保单位减免职工医保费近50亿元,此举的目的是减轻企业负担,优化营商环境,提振市场主体信心。

与此同时,新《办法》也对城乡居民医保的档次设置和筹资标准进行了调整,在提高政府筹资补贴的同时,同时提高个人缴费标准。

杭州市城乡居民医保分为少儿医保、大学生医保和其他城乡居民医保。少儿医保筹资标准由650元调整为900元。大学生医保筹资标准由240元调整为270元。


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